1. 書寫醫療文件是臨床醫師的一項重要的基本功，修改學生書寫的醫療文件是臨床教學實施中很重要的部分。醫療文件書寫的格式和內容按“診斷學”的規范要求，應首先要求實習醫生手寫“完整病歷”，待達到了相關要求后，才可書寫電子病歷或表格式病歷。教師應用紅色筆修改，并簽名和注明修改時間。

    2. 教師對病歷的修改，應著重以下四方面

(1) 內容要真實:包括認真而仔細的問診、全面而準確的體檢、辯證而客觀的分析、科學而準確的判斷。

(2) 格式要規范:保證病歷的系統性和完整性，指導和規范接診病人的程序與內容，體現科學的臨床中思維方式，要求學會在能“診斷” 之后，另起一段書寫診斷、鑒別診斷依據和診療計劃(相當于臨床醫療文件中的“首次病程記錄”)。

(3) 描述要精煉，用詞要恰當。(4)填寫要全面，字跡要清晰。

3.病程記錄

要求內容真實、記錄及時、有分析判斷、要全面系統、重點突出和前后連貫，不可記成流水賬。

4. 醫囑和檢查申請單

放手讓學生書寫醫囑和申請單，要求項目齊全，內容真實，書寫準確、教師有簽名、修改。

5. 教師在修改醫療文件時應注意以下常見問題(1)主訴不精煉，與主要(第一)診斷不一致。

(2) 現病史提供診斷與鑒別診斷的重要資料不足，缺乏完整性。