撰稿：醫務部 宗龍澤  編發：宣傳策劃部  發布日期：2025年3月19日

為進一步提升我院醫療質量和醫療安全，構建“以問題為導向、以改進為目標”的醫療安全文化，我院于3月13日召開了首次“死亡與并發癥病例”討論會(Mortality and Morbidity Conferences ，縮寫“MMC”，以下簡稱“雙M會議”)，會議由鄭軍副院長主持，法務部、產科、普外科、重癥監護室、120、神經外科等各臨床及行政職能科室主任、骨干醫師及護理團隊代表等40余人參加。

“雙M會議”是一種標準化的論壇，通過審查、討論醫療服務過程中的不良事件與錯誤，以實現醫學培訓教育及質量改進為目的。現已在歐美國家外科、內科、急診科等醫療領域被廣泛應用，并有顯著的醫療質量改善效果。病例討論是“雙 M 會議”的重要基礎，會議納入的病例主要涵蓋可預防和不可預防的不良結果、有機會改進質量的病例、具有教育價值的病例或罕見事件。

本次會議由醫務部牽頭，選取了2例具有急危重、疑難復雜等代表性特點的死亡和并發癥病例，重點從臨床、管理兩方面進行深入剖析。病例匯報由主管醫生采用SBAR (情景-背景-評估-改進) 報告模式，對病例進行簡要的介紹，責任護士補充匯報護理過程中觀察到的患者情況，如生命體征變化、患者心理狀態等，以及護理措施執行情況，本科室的上級醫師和科主任對病例進行補充發言。

相關職能科室負責人、臨床相關科室專家依次發言，提出在診療過程中發現的問題，針對死亡及并發癥原因、患者入院評估等方面進行挖掘和分析。同時專家們圍繞病人轉運過程中病例資料的交接、診療規范的執行細節、醫患溝通、問診、病情評估的時效性以及核心制度的落實情況等多個維度展開了激烈而富有成效的討論。

鄭軍副院長最后強調，“雙M會議”不是批評會，而是要以尊重、透明、解決系統和科學的態度還原真相的教育學習會。為臨床醫生提供寶貴的學習平臺，每一個案例都是生動的教材，要認真查找問題，剖析每個環節的不足，從中汲取經驗教訓，提升質量，同時，會議進一步強化了醫療安全意識，提醒醫務人員在今后的工作中要更加嚴謹、規范地執行醫療操作流程，落實相關核心制度，從而有效減少類似不良事件的發生。我院將繼續深化醫療質量管理內涵，完善診療流程。希望全體醫護人員以本次會議為契機，將討論得出的改進措施切實落實到日常工作中，時刻保持對患者生命健康的高度責任感，不斷提升我們的醫療服務水平，減少死亡與并發癥的發生，為患者提供更優質、更安全的醫療服務。