供稿：創(chuàng)優(yōu)辦 核稿：周 秦 發(fā)布日期：2011年8月23日
根據(jù)《衛(wèi)生部關(guān)于開展優(yōu)質(zhì)醫(yī)院創(chuàng)建工作的通知》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)[2011]44號(hào)）及《陜西省創(chuàng)建優(yōu)質(zhì)醫(yī)院工作實(shí)施方案的通知》，貫徹落實(shí)“以病人為中心，保障安全，提升質(zhì)量，改善服務(wù)，提高效率為主題” 創(chuàng)建優(yōu)質(zhì)醫(yī)院工作方案精神，結(jié)合我院實(shí)際情況，現(xiàn)制定出我院“創(chuàng)建優(yōu)質(zhì)醫(yī)院”活動(dòng)方案如下：
一、組織機(jī)構(gòu)
組 長(zhǎng)： 馬柏林
副組長(zhǎng)： 李士新 張淑華 周 秦 沙文江 王建清 劉廣忠（常務(wù)）
李小龍 何文杰 惠起源 白樹虎 田順成 緱潤(rùn)平 高宗維
折志昌 武劍峰 杜海軍 孫偉民 米宏文 陳玉愛(ài)
成 員： 趙 潔 祁軍利 蘇嬋英 李 暉 曹秀有 李惠敏 張永亮 常 芳
黃劍林 常翠英 張粉絨 張安安 李 瑛 羅 樂(lè) 田張成 劉曉婷
張錦霞 高興芳 劉 燕 李 靜 梁建倉(cāng) 李 虎 張曉東 白安珍
王建華 蘭忠平
領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室：
主 任：蘭忠平
副主任：常翠英 趙 潔 祁軍利
成 員：張海延 杜雨柔 李 霞 雷 鵬 高麗梅 王興寧
二、指導(dǎo)思想
深入貫徹落實(shí)國(guó)家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革精神，落實(shí)公立醫(yī)院改革各項(xiàng)工作任務(wù)，堅(jiān)持以病人為中心，維護(hù)公立醫(yī)院公益性，切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部管理，控制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)，提高醫(yī)院運(yùn)行效率和服務(wù)水平，改善群眾看病就醫(yī)體驗(yàn)，為群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。
三、活動(dòng)主題和目標(biāo)
主題：以病人為中心，保障安全，提升質(zhì)量，改善服務(wù)，提高效率。
目標(biāo)：通過(guò)創(chuàng)建工作，引導(dǎo)醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)部管理，提高運(yùn)行績(jī)效，提升服務(wù)水平，增強(qiáng)自我發(fā)展、持續(xù)發(fā)展的能力，做到“安全上更有保障，質(zhì)量上更加提升，成本上更為合理，效率上更加提高，服務(wù)上更為改善”，充分發(fā)揮醫(yī)院公益性，提高患者滿意度，逐步緩解人民群眾看病就醫(yī)問(wèn)題。
按照衛(wèi)生部創(chuàng)建100所“國(guó)家級(jí)優(yōu)質(zhì)醫(yī)院”、300所“區(qū)域優(yōu)質(zhì)醫(yī)院”和500所“優(yōu)質(zhì)縣醫(yī)院”的總體工作目標(biāo)，全省二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)都要按照要求全面開展創(chuàng)建工作。創(chuàng)建優(yōu)質(zhì)醫(yī)院要以我省第二輪醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作為基礎(chǔ)，按照衛(wèi)生部頒布的二、三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)價(jià)新標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行完善和補(bǔ)充，全面開展創(chuàng)建活動(dòng)。到2012年底，全省所有二級(jí)甲等以上非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)都要達(dá)到優(yōu)質(zhì)醫(yī)院的創(chuàng)建標(biāo)準(zhǔn)。
四、安排部署
（一）動(dòng)員部署階段（2011年6月20—7月20日）
認(rèn)真學(xué)習(xí)，深刻領(lǐng)會(huì)衛(wèi)生部《關(guān)于開展優(yōu)質(zhì)醫(yī)院創(chuàng)建工作的通知》及《陜西省創(chuàng)建優(yōu)質(zhì)醫(yī)院工作實(shí)施方案的通知》的精神，參照衛(wèi)生部《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011版）》要求，結(jié)合我院實(shí)際，制訂出切實(shí)可行的創(chuàng)建優(yōu)質(zhì)醫(yī)院活動(dòng)方案和辦法，全院各科室要成立創(chuàng)建優(yōu)質(zhì)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組，于7月20日前報(bào)院創(chuàng)優(yōu)質(zhì)醫(yī)院辦公室。
（二）組織實(shí)施階段（2011年7月20日—12月）
1.組織、督促各科室嚴(yán)格按照文件精神和具體實(shí)施方案的要求，明確目標(biāo)，找準(zhǔn)問(wèn)題，制定措施，以查促改，狠抓落實(shí)。
2.通過(guò)媒體、報(bào)紙、電視、《新潦望》等，加大宣傳力度，提高每個(gè)職工參與的積極性與主動(dòng)性。
3．8月初創(chuàng)優(yōu)辦將深入各科室了解科室開展創(chuàng)建優(yōu)質(zhì)醫(yī)院活動(dòng)情況。10月份醫(yī)院將組織專家組對(duì)各科室開展情況進(jìn)行全面的督導(dǎo)檢查。12月邀請(qǐng)衛(wèi)生主管部門對(duì)我院創(chuàng)建工作進(jìn)行督導(dǎo)。
4．2012年1月—3月初評(píng)推薦階段，市級(jí)衛(wèi)生局根據(jù)要求向省廳推薦國(guó)家級(jí)優(yōu)質(zhì)醫(yī)院、區(qū)域優(yōu)質(zhì)醫(yī)院、優(yōu)質(zhì)縣醫(yī)院候選名單；填寫申報(bào)書，上報(bào)省衛(wèi)生廳。4月—6月省級(jí)遴選，在市衛(wèi)生局推薦的基礎(chǔ)上組織對(duì)候選醫(yī)院進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審并對(duì)候選醫(yī)院的改革任務(wù)完成情況、患者滿意度、醫(yī)療服務(wù)統(tǒng)計(jì)信息等進(jìn)行評(píng)價(jià)。我院要做好充分的準(zhǔn)備工作，迎接省衛(wèi)生廳專家的督導(dǎo)檢查；2012年7月—10月省廳根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審和綜合評(píng)價(jià)結(jié)果，確定并向衛(wèi)生部上報(bào)我省推薦的國(guó)家優(yōu)質(zhì)醫(yī)院、區(qū)域優(yōu)質(zhì)醫(yī)院和優(yōu)質(zhì)縣醫(yī)院的候選單位。
（三）總結(jié)提高階段（2012年10月）
1.認(rèn)真總結(jié)醫(yī)院“創(chuàng)建優(yōu)質(zhì)醫(yī)院”活動(dòng)的成效及經(jīng)驗(yàn)。召開醫(yī)院“創(chuàng)建優(yōu)質(zhì)醫(yī)院”總結(jié)會(huì)議。
2.召開院內(nèi)情況通報(bào)會(huì)，將成熟的活動(dòng)經(jīng)驗(yàn)納入醫(yī)院管理體系，進(jìn)一步完善醫(yī)院科學(xué)管理的長(zhǎng)效工作機(jī)制。
五、工作任務(wù)
1、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求（院辦、醫(yī)務(wù)科）
2、醫(yī)院內(nèi)部管理機(jī)制科學(xué)規(guī)范（質(zhì)控科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、藥劑科）
3、承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)口協(xié)作等政府指令性任務(wù)（院辦、醫(yī)務(wù)科、預(yù)防科、藥劑科）
4、應(yīng)急管理工作（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院辦、總務(wù)科、設(shè)備科）
5、臨床醫(yī)學(xué)教育（科教科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部）
6、科研及其成果（科教科、藥劑科）
7、預(yù)約診療服務(wù)、門診流程管理（門診部、醫(yī)務(wù)科）
8、急診綠色通道管理（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、門診部、各臨床科室）
9、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部各臨床科室）
10、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理（醫(yī)保辦、合療辦、物價(jià)科、各臨床科室）
11、患者的合法權(quán)益（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、各臨床科室）
12、投訴管理（紀(jì)檢監(jiān)察室、院辦、醫(yī)務(wù)科、協(xié)調(diào)辦、護(hù)理部、門診部等）
13、就診環(huán)境管理（門診部、宣傳策劃科、紀(jì)檢監(jiān)察室、團(tuán)委、衛(wèi)生綠化科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、各臨床科室）
14、確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、醫(yī)保辦、合療辦、各臨床科室）
15、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序步驟（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、各臨床、醫(yī)技科室）
16、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤（醫(yī)務(wù)科、各臨床手術(shù)科室及麻醉手術(shù)室）
17、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求（感染辦、各臨床、醫(yī)技科室）
18、特殊藥物的管理，提高用藥安全（藥劑科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、各臨床、醫(yī)技科室）
19、臨床“危急值”報(bào)告制度（醫(yī)務(wù)科、各臨床、醫(yī)技）
20、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、各臨床科室）
21、防范與減少患者壓瘡發(fā)生（護(hù)理部、各臨床科室）
22、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件；患者參與醫(yī)療安全（協(xié)調(diào)辦、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、各臨床科室）
23、醫(yī)療質(zhì)量管理組織（醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、協(xié)調(diào)辦、護(hù)理部、各臨床、醫(yī)技科室等）
24、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（質(zhì)控科、醫(yī)務(wù)科、協(xié)調(diào)辦、護(hù)理部、全院各科室）
25、醫(yī)療技術(shù)管理（院辦、醫(yī)務(wù)科、科教科、各臨床、醫(yī)技科室）
26、臨床路徑和單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（質(zhì)控科、醫(yī)務(wù)科、各臨床科室）
27、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)（醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、護(hù)理部、各臨床科室）
28、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)（醫(yī)務(wù)科、各臨床手術(shù)科室）
29、麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)（醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、麻醉科、輸血科）
30、重癥醫(yī)學(xué)管理與持續(xù)改進(jìn)（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、質(zhì)控科、感染辦、重癥醫(yī)學(xué)科）
31、感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn)（醫(yī)務(wù)科、感染辦、預(yù)防科、各臨床科室）
32、中醫(yī)管理與持續(xù)改進(jìn)（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、質(zhì)控科、中醫(yī)科、藥劑科等）
33、康復(fù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)；疼痛治療管理與持續(xù)改進(jìn)（醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、護(hù)理部、疼痛科）
34、精神科疾病的管理與持續(xù)改進(jìn)（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、質(zhì)控科、神經(jīng)內(nèi)科）
35、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)（醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、護(hù)理部、藥劑科、各臨床科室）
36、臨床檢驗(yàn)管理與持續(xù)改進(jìn)（醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、檢驗(yàn)科、輸血科、感染病科、網(wǎng)絡(luò)管理科等）
37、病理管理與持續(xù)改進(jìn)（醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、感染辦、病理科）
38、醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn)（醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、預(yù)防科、放射、CT、超聲、介入科、ECT等科室）
39、輸血管理與持續(xù)改進(jìn)（醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、感染辦、輸血科及各臨床科室）
40、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)、醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)（感染辦、藥劑科、供應(yīng)室、各臨床、醫(yī)技科室）
41、介入診療管理與持續(xù)改進(jìn)（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、質(zhì)控科、預(yù)防科、介入科）
42、血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn)（醫(yī)務(wù)科、感染辦、護(hù)理部、腎內(nèi)科）
43、臨床營(yíng)養(yǎng)管理與持續(xù)改進(jìn)（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、質(zhì)控科、總務(wù)科、營(yíng)養(yǎng)科）
44、放射治療管理與持續(xù)改進(jìn)（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、質(zhì)控科、預(yù)防科、設(shè)備科、腫瘤科、ECT等）
45、其他特殊診療管理與持續(xù)改進(jìn)（醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、感染辦；神經(jīng)內(nèi)科、呼吸科、心電圖、消化科、激光室、診斷核醫(yī)學(xué)等科室）
46、病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn)（病案室、質(zhì)控科、醫(yī)務(wù)科、各臨床科室 ）
47、確立護(hù)理管理組織體系；護(hù)理人力資源管理；臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)；護(hù)理安全管理；特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)等（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、質(zhì)控科、全院各臨床護(hù)理單元及供應(yīng)室、手術(shù)室）
48、依法執(zhí)業(yè)、院務(wù)公開管理（院辦、醫(yī)務(wù)科、宣傳策劃科）
49、明確管理職責(zé)與決策執(zhí)行機(jī)制，實(shí)行管理問(wèn)責(zé)制；依據(jù)醫(yī)院的功能，確定醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)和中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃（院辦、黨辦、組織科、財(cái)務(wù)科等）
50、人力資源管理（人力資源科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等）
51、信息與圖書管理（網(wǎng)絡(luò)管理科）
52、財(cái)務(wù)與價(jià)格管理（財(cái)務(wù)科、物價(jià)科、審計(jì)科、經(jīng)管科）
53、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理；醫(yī)院社會(huì)評(píng)價(jià)（黨辦、紀(jì)檢、宣傳、團(tuán)委）
54、后勤保障管理（總務(wù)、動(dòng)力、綠化、保衛(wèi)、被服、電梯、綜合管理、凈化設(shè)備、空調(diào)科等）
55、醫(yī)學(xué)裝備管理（設(shè)備、耗材科、衛(wèi)生材料科）
56、醫(yī)院運(yùn)行基本監(jiān)測(cè)指標(biāo)（病案、人力資源、門診部、質(zhì)控、醫(yī)務(wù)科、院辦、設(shè)備、經(jīng)管、財(cái)務(wù)、物價(jià)、科教科）
57、住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)（質(zhì)控科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、病案統(tǒng)計(jì)、各臨床科室）
58、單病種質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)（質(zhì)控科、各臨床科室）
59、重癥醫(yī)學(xué)（ICU）質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、感染辦、質(zhì)控科、重癥醫(yī)學(xué)科）
60、合理用藥監(jiān)測(cè)指標(biāo)（藥劑科、醫(yī)務(wù)科）
61、醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進(jìn)（醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、護(hù)理部、高壓氧艙）
六、工作要求
（一）提高認(rèn)識(shí)、加強(qiáng)管理。開展“創(chuàng)建優(yōu)質(zhì)醫(yī)院”活動(dòng)，是醫(yī)院堅(jiān)持以人為本、貫徹科學(xué)發(fā)展觀、改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量管理，促進(jìn)醫(yī)院改革創(chuàng)新建設(shè)發(fā)展的一項(xiàng)重要舉措，是衛(wèi)生系統(tǒng)全面開展的“三好一滿意、醫(yī)院管理年，質(zhì)量萬(wàn)里行，創(chuàng)先爭(zhēng)優(yōu)，優(yōu)質(zhì)護(hù)理示范工程，單病種質(zhì)量控制，臨床路徑管理，抗菌素藥物專項(xiàng)整治，平安醫(yī)院建設(shè)”等活動(dòng)具體體現(xiàn)，是對(duì)我院各項(xiàng)工作的一次大檢閱、大考量。在創(chuàng)建活動(dòng)過(guò)程中，根據(jù)衛(wèi)生部的各項(xiàng)工作要求，要切實(shí)加強(qiáng)管理，充實(shí)活動(dòng)內(nèi)涵，創(chuàng)新活動(dòng)形式，提高活動(dòng)水平。將進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量與安全管理，不斷提高醫(yī)療服務(wù)的水平和質(zhì)量。
（二）真抓實(shí)干，嚴(yán)格考核。各相關(guān)部門和科室要按照我院“創(chuàng)建優(yōu)質(zhì)醫(yī)院”活動(dòng)方案的要求，認(rèn)真組織學(xué)習(xí)衛(wèi)生部評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，逐條逐項(xiàng)制定貫徹落實(shí)措施，逐部門，逐科室分解指標(biāo)，目標(biāo)責(zé)任管理，落實(shí)到人。研究確定本部門實(shí)施細(xì)則及各項(xiàng)工作進(jìn)度日程表。確保各項(xiàng)目標(biāo)任務(wù)的順利完成。
（三）加強(qiáng)宣傳，樹立典型。通過(guò)醫(yī)院網(wǎng)站、報(bào)紙、電視等多種媒體形式，大力宣傳醫(yī)療質(zhì)量和安全管理的新思路、新舉措、新成績(jī)，營(yíng)造有利于促進(jìn)醫(yī)療安全、提高醫(yī)療質(zhì)量、改善醫(yī)患關(guān)系的良好氛圍。
各相關(guān)部門和科室要高度重視，科室主任是第一負(fù)責(zé)人，及時(shí)組織全科人員認(rèn)真學(xué)習(xí)“創(chuàng)建優(yōu)質(zhì)醫(yī)院”相關(guān)文件，做到人人參與，積極行動(dòng)。活動(dòng)結(jié)束后，對(duì)表現(xiàn)突出，成績(jī)顯著的科室和個(gè)人給予獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)行動(dòng)遲緩、拖拉丟分的科室和個(gè)人全院通報(bào)批評(píng)，并給予警告、待崗、降職等處分。
注：《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》在衛(wèi)生部網(wǎng)站下載。
二〇一一年六月二十九日
