撰稿：重癥醫學科 袁偉偉  核稿：李建雄  編發：宣傳策劃部  發布日期：2024年4月28日

4月11日下午13時，我院重癥醫學科一例多發創傷患者血壓下降，目標血壓難以維持，當班醫生、二線醫生快速對患者再次評估，患者外院轉入，胸部損傷后1周，有創性機械通氣1周，目前胸廓穩定性仍差，痰液多，入科后痰培養為MRSA，近2日感染指標有升高，床旁超聲提示心功能尚可，下腔靜脈變異度20%，快速給予500ml乳酸林格液后平均動脈壓仍下降；患者年齡大，容量復蘇反應性均差，平均動脈壓一度降40mmHg，目前患者無創血流動力學監測獲取指標有限，不能準確反映患者心血管狀態及容量負荷情況，二線醫生指示盡快實施PICCO監測。

工作人員快速啟動超聲評估雙下肢股動脈血管，選取左下肢股動脈為穿刺點，二線醫師負責置管，當班醫生負責超聲引導，護理人員快速進行中心靜脈壓監測及PICCO檢測管預充及連接；15分鐘所有工作順利完成，開始注射冰鹽水，1次、2次、3次，很快即時數據采集成功。

PICCO監測結果提示患者心功能尚可，血管外肺水增加，外周血管阻力下降，符合膿毒性休克高排低阻的血流動力學特點，目前容量充足，血管張力差。根據監測數據快速做出決策：控制液體入量，加用激素、垂體后葉素、糾酸等改善血管對兒茶酚胺的敏感性，并進一步提高去加腎上腺素用量至1ug/kg/min?；颊吒黜椫笜司徛亻_始好轉，經過6個多小時精準治療，患者血壓終于到達穩態。經過ICU一周的精準治療患者脫離危險，進入康復階段。

科學的監測帶來了精準的治療，縮短了患者的住院時間，節省了住院費用，降低了醫源性損傷。

PiCCO(Pulse Indicator Continous Cardiac Output)技術是經肺熱稀釋技術和脈搏波型輪廓分析技術的綜合，用于進一步的測量血流動力參數和容量管理，并使大多數病人不再需要放置肺動脈導管。

經肺熱稀釋法：經肺熱稀釋操作時，對于成人會在5秒內從中心靜脈導管注射15ml低于8攝氏度的冰鹽水，冰鹽水隨著血液，經過【中心靜脈】→【右心房】→【右心室】→【肺】→【左心房】→【左心室】→【股動脈】，被PiCCO動脈導管監測到血液溫度改變。建議10分鐘內進行3次打冰鹽水操作，取平均值對脈搏輪廓分析法進行校準。
 經肺熱稀釋法和肺漂浮動脈導管一樣，都是通過Stewart-Hamilton公式得出的心輸出量，臨床研究顯示，經肺熱稀釋法測得的心輸出量和肺動脈漂浮導管有良好的一致性。

經肺熱稀釋法獲得的參數有：心輸出量指數（CI）、全心舒張末期容積指數（GEDI）、心功能指數（CFI）、全心射血分數（GEF）、血管外肺水指數（ELWI）、肺血管通透性指數（PVPI）。

經肺熱稀釋法獲得的參數是間斷參數，在重新打冰鹽水后會更新，因此建議每8小時，或當患者病情及治療發生重大變化以后，打冰鹽水進行新的校準。

脈搏輪廓分析法：動脈脈搏壓力收縮壓的曲線下面積，即是每搏量SV，再乘以心率HR即可獲得持續的心輸出量。動脈壓力波形和曲線下面積不僅僅受到每搏量的影響，還受到每個患者個體不同血管順應性的影響。因此，脈搏輪廓分析法測得的心輸出量與真實心輸出量之間，還需要一個準確的校準因子。經肺熱稀釋法即可為脈搏輪廓分析法提供這個校準因子。

脈搏輪廓分析法獲得的參數有：脈搏輪廓心輸出量指數（PCCI）、每搏量指數（SVI）、心率（HR）、平均動脈（MAP）、每搏量變異（SVV）、脈壓變異（PPV）、系統血管阻力（SVRI）、左心收縮力指數（dPmx）、心臟做功指數（CPI）。

PICCO適應證：任何原因引起的血流動力學不穩定、血管外肺水增加，或存在可能引起這些改變的危險因素，均是PiCCO監測的適應證。PiCCO監測主要用于急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、心力衰竭、膿毒性休克、心臟手術等患者的血流動力學管理。通過PICCO獲得的數據，對血流動力學及容量管理具有指向性作用，可以很快找出患者容量和血流動力學異常的根源，指導臨床決策，節省診斷時間，提高治療質量，縮短住院時間，減少患者危重癥持續時間及ICU住院時間等。

應用PICCO技術應注意的問題：PICCO技術禁用于股動脈移植和穿刺部位嚴重燒傷的患者。對存在心內分流、主動脈瘤、主動脈狹窄者及肺葉切除和體外循環等手術易出現測量偏差。通氣血流嚴重失調將會影響到EVLW監測絕對數值的準確性，但動態監測、觀察其動態改變可能仍對臨床治療有較大的指導意義。病情穩定的患者必須8h進行一次經肺熱稀釋來標定CO，如果病情突然變化，也需要重新標定，這樣才能得到可靠的數據。

綜上所述，PICCO是一種精準的有創血流動力學監測措施，尤其能夠準確地監測容量，其中EVLWI對于肺水腫的預測有很高的價值。

我院重癥醫學科在血流動力學監測方面，目前可以開展無創血流動力學監測、床旁超聲監測、微截流技術、肺動脈漂浮導管技術（SWAN-GANZ）、經肺熱稀釋技術-脈搏波型輪廓分析技術(PICCO技術)等。延大附院重癥醫學科秉持科學的思維、高超的技術、嚴謹的救治、溫馨的態度為患者提供高質量服務。