撰稿:重癥醫學科 袁偉偉 核稿:李建雄 編發:宣傳策劃部 發布日期:2024年4月28日
4月11日下午13時,我院重癥醫學科一例多發創傷患者血壓下降,目標血壓難以維持,當班醫生、二線醫生快速對患者再次評估,患者外院轉入,胸部損傷后1周,有創性機械通氣1周,目前胸廓穩定性仍差,痰液多,入科后痰培養為MRSA,近2日感染指標有升高,床旁超聲提示心功能尚可,下腔靜脈變異度20%,快速給予500ml乳酸林格液后平均動脈壓仍下降;患者年齡大,容量復蘇反應性均差,平均動脈壓一度降40mmHg,目前患者無創血流動力學監測獲取指標有限,不能準確反映患者心血管狀態及容量負荷情況,二線醫生指示盡快實施PICCO監測。
工作人員快速啟動超聲評估雙下肢股動脈血管,選取左下肢股動脈為穿刺點,二線醫師負責置管,當班醫生負責超聲引導,護理人員快速進行中心靜脈壓監測及PICCO檢測管預充及連接;15分鐘所有工作順利完成,開始注射冰鹽水,1次、2次、3次,很快即時數據采集成功。
PICCO監測結果提示患者心功能尚可,血管外肺水增加,外周血管阻力下降,符合膿毒性休克高排低阻的血流動力學特點,目前容量充足,血管張力差。根據監測數據快速做出決策:控制液體入量,加用激素、垂體后葉素、糾酸等改善血管對兒茶酚胺的敏感性,并進一步提高去加腎上腺素用量至1ug/kg/min?;颊吒黜椫笜司徛亻_始好轉,經過6個多小時精準治療,患者血壓終于到達穩態。經過ICU一周的精準治療患者脫離危險,進入康復階段。
科學的監測帶來了精準的治療,縮短了患者的住院時間,節省了住院費用,降低了醫源性損傷。
PiCCO(Pulse Indicator Continous Cardiac Output)技術是經肺熱稀釋技術和脈搏波型輪廓分析技術的綜合,用于進一步的測量血流動力參數和容量管理,并使大多數病人不再需要放置肺動脈導管。
經肺熱稀釋法:經肺熱稀釋操作時,對于成人會在5秒內從中心靜脈導管注射15ml低于8攝氏度的冰鹽水,冰鹽水隨著血液,經過【中心靜脈】→【右心房】→【右心室】→【肺】→【左心房】→【左心室】→【股動脈】,被PiCCO動脈導管監測到血液溫度改變。建議10分鐘內進行3次打冰鹽水操作,取平均值對脈搏輪廓分析法進行校準。
經肺熱稀釋法和肺漂浮動脈導管一樣,都是通過Stewart-Hamilton公式得出的心輸出量,臨床研究顯示,經肺熱稀釋法測得的心輸出量和肺動脈漂浮導管有良好的一致性。
經肺熱稀釋法獲得的參數有:心輸出量指數(CI)、全心舒張末期容積指數(GEDI)、心功能指數(CFI)、全心射血分數(GEF)、血管外肺水指數(ELWI)、肺血管通透性指數(PVPI)。
經肺熱稀釋法獲得的參數是間斷參數,在重新打冰鹽水后會更新,因此建議每8小時,或當患者病情及治療發生重大變化以后,打冰鹽水進行新的校準。
脈搏輪廓分析法:動脈脈搏壓力收縮壓的曲線下面積,即是每搏量SV,再乘以心率HR即可獲得持續的心輸出量。動脈壓力波形和曲線下面積不僅僅受到每搏量的影響,還受到每個患者個體不同血管順應性的影響。因此,脈搏輪廓分析法測得的心輸出量與真實心輸出量之間,還需要一個準確的校準因子。經肺熱稀釋法即可為脈搏輪廓分析法提供這個校準因子。
脈搏輪廓分析法獲得的參數有:脈搏輪廓心輸出量指數(PCCI)、每搏量指數(SVI)、心率(HR)、平均動脈(MAP)、每搏量變異(SVV)、脈壓變異(PPV)、系統血管阻力(SVRI)、左心收縮力指數(dPmx)、心臟做功指數(CPI)。
PICCO適應證:任何原因引起的血流動力學不穩定、血管外肺水增加,或存在可能引起這些改變的危險因素,均是PiCCO監測的適應證。PiCCO監測主要用于急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、心力衰竭、膿毒性休克、心臟手術等患者的血流動力學管理。通過PICCO獲得的數據,對血流動力學及容量管理具有指向性作用,可以很快找出患者容量和血流動力學異常的根源,指導臨床決策,節省診斷時間,提高治療質量,縮短住院時間,減少患者危重癥持續時間及ICU住院時間等。
應用PICCO技術應注意的問題:PICCO技術禁用于股動脈移植和穿刺部位嚴重燒傷的患者。對存在心內分流、主動脈瘤、主動脈狹窄者及肺葉切除和體外循環等手術易出現測量偏差。通氣血流嚴重失調將會影響到EVLW監測絕對數值的準確性,但動態監測、觀察其動態改變可能仍對臨床治療有較大的指導意義。病情穩定的患者必須8h進行一次經肺熱稀釋來標定CO,如果病情突然變化,也需要重新標定,這樣才能得到可靠的數據。
綜上所述,PICCO是一種精準的有創血流動力學監測措施,尤其能夠準確地監測容量,其中EVLWI對于肺水腫的預測有很高的價值。
我院重癥醫學科在血流動力學監測方面,目前可以開展無創血流動力學監測、床旁超聲監測、微截流技術、肺動脈漂浮導管技術(SWAN-GANZ)、經肺熱稀釋技術-脈搏波型輪廓分析技術(PICCO技術)等。延大附院重癥醫學科秉持科學的思維、高超的技術、嚴謹的救治、溫馨的態度為患者提供高質量服務。


