撰稿：風濕免疫科 霍愛鑫  核稿：李建雄  編發(fā)：宣傳策劃部  發(fā)布日期：2023年12月28日

12月18日下午18時，延安的鳳凰山銀裝素裹，室外溫度-26℃，早已經(jīng)過了下班時間，但鳳凰山下有這么一群體——風濕免疫科醫(yī)辦室醫(yī)護人員著裝整齊，期待著一場高端的學(xué)術(shù)會議——北京協(xié)和醫(yī)院冷曉梅教授教學(xué)查房。

此次教學(xué)查房為第五次，三位匯報醫(yī)生做了充分的前期病歷準備工作。

第一位匯報的是陳毛毛醫(yī)生，患者為“強直性脊柱炎合并脊髓損傷”，均診斷明確。

我們的疑問是患者脊髓損傷與強直性脊柱炎是否相關(guān)，究竟是“一元論”還是“二元論”？針對我們提出的診療中的困惑，冷曉梅教授指出病歷書寫規(guī)范，匯報清楚；兩個病均診斷明確，之間可能有一定的相關(guān)性，但是目前急需要解決的問題是水腫導(dǎo)致的神經(jīng)壓迫癥狀，只有盡快緩解癥狀才能對愈后有好處；我們以后在臨床工作中抓住主要矛盾就好，解決主要矛盾后一切會迎刃而解。

第二個病歷是霍愛鑫醫(yī)生匯報的診斷明確的IgG4相關(guān)疾病，合并反復(fù)胃腸感染。治療原發(fā)病IgG4相關(guān)疾病的過程中陸續(xù)出現(xiàn)病毒性肺炎，B細胞下降，以及反復(fù)中漿，反復(fù)胃腸道感染。

針對治療過程中出現(xiàn)的問題，冷曉梅教授指出：病歷書寫一定要規(guī)范；同樣要找出之所以出現(xiàn)這么多問題的根本原因就是B細胞減低，才會反復(fù)肺部感染及腸道感染，排除原發(fā)病所致的癥狀，只需要對癥抗感染治療就好。目前來看B細胞逐漸上升，隨著B細胞逐漸上升，感染逐漸緩解。對于中漿的問題，如果病情穩(wěn)定，盡可能地減少劑量，用最低劑量維持病情，同時中漿不復(fù)發(fā)。

第三個病歷是敖亮醫(yī)生匯報的高熱、寒戰(zhàn)、全血細胞減少癥，抗核抗體陽性，診斷不明確病例。

在匯報病歷之前，加急做骨髓穿刺，邀請血液科加急閱片，發(fā)現(xiàn)有可疑的利杜體存在，不能排除“黑熱病”黑熱病是針對這一發(fā)現(xiàn)，我們比較困惑的是：患者抗核抗體譜中狼瘡特異性抗體異常，同時出現(xiàn)“利杜體”，究竟是“模擬抗體”還是真正的自身免疫性疾病合并有“黑熱病”；如何有特異性的鑒別診斷指標及治療的問題。

針對我們的困惑，冷曉梅教授指出：非常好的一份病歷；能夠發(fā)現(xiàn)“利杜體”，并準確識別，反應(yīng)了我們綜合三甲醫(yī)院多學(xué)科合作的優(yōu)勢，以及各個學(xué)科學(xué)術(shù)水平都很強大；黑熱病是熱帶寄生蟲病中最具爆發(fā)和死亡潛力的疾病之一，被我國列為法定傳染病的丙類傳染病。確診主要通過骨髓涂片或活檢查找到利什曼原蟲，這對醫(yī)療條件和醫(yī)技人員業(yè)務(wù)水平要求較高。病人和感染動物是本病的傳染源。通過白蛉叮咬而傳播。對于患者目前主要的問題是高熱，寒戰(zhàn)，三系減低，血凝系列異常，用常規(guī)方法退熱效果不好，多考慮為“黑熱病”所致，對癥治療后再動態(tài)復(fù)查血常規(guī)、血凝及抗核抗體譜等。

發(fā)熱患者在風濕免疫科是最多見的，盡管有些患者在住院前可能已經(jīng)做了骨穿等檢查，在無法完全排除疾病的時候，有些檢查需要重復(fù)做，才能夠做到不漏診，不誤診。

通過本次三個病例的教學(xué)查房，劉宇宏主任深有感觸地說，聽完冷曉梅教授緊貼臨床實際的教學(xué)查房，如同在冬日里喝了一碗滾燙的姜湯，全身舒暢，精神抖擻，充滿干勁。希望我們以后能有更多的疑難患者在家門口得到及時救治，造福延安一方百姓！