供稿：護(hù)理部 毛 丹  核稿：周 秦  發(fā)布日期：2012年3月29日

為了進(jìn)一步提高我院護(hù)理病歷的書(shū)寫(xiě)水平，全面提升護(hù)理病歷的專(zhuān)業(yè)性及內(nèi)涵質(zhì)量，適應(yīng)當(dāng)前我院創(chuàng)建優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范醫(yī)院工作的需要，護(hù)理部于2月14-17日在護(hù)理部示教室舉辦了為期4天的“護(hù)理模板病歷展評(píng)”。

本次病歷展評(píng)共有46個(gè)護(hù)理單元參加，參展病歷共92 份，承擔(dān)病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)的人員由各科護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理病歷質(zhì)控人員及部分護(hù)士組成共105人。本著客觀、公正的原則，分內(nèi)、外科兩組，應(yīng)用“護(hù)理病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)表”，從護(hù)理病歷的客觀性、準(zhǔn)確性、及時(shí)性、規(guī)范性、完整性、動(dòng)態(tài)性、連續(xù)性、專(zhuān)業(yè)性、同一性、差異性等內(nèi)涵質(zhì)量方面逐份進(jìn)行了評(píng)價(jià)、打分。經(jīng)過(guò)護(hù)理部對(duì)每份病歷的得分進(jìn)行匯總，評(píng)選出的優(yōu)秀模板病歷6份，分別是內(nèi)科：內(nèi)分泌科、兒科一病區(qū)各1份；外科：口腔科、普外科一病區(qū)各1份；特殊科室：重癥監(jiān)護(hù)室、手術(shù)室各1份。

為了達(dá)到病歷展評(píng)的目的，護(hù)理部逐份匯總分析了展評(píng)病歷中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，通過(guò)護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)反饋，并提出了整改措施，要求各相關(guān)科護(hù)士長(zhǎng)依據(jù)反饋意見(jiàn)限期修改模板病歷，使模板病歷切實(shí)發(fā)揮出作為年輕護(hù)士書(shū)寫(xiě)病歷的參照、病歷質(zhì)控人員評(píng)閱病歷的參照，對(duì)其它護(hù)士的病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量進(jìn)行約束的作用。

通過(guò)此次活動(dòng)的開(kāi)展，使全院的護(hù)理病歷得到了交流，促進(jìn)了彼此的學(xué)習(xí)與借鑒，進(jìn)一步規(guī)范和統(tǒng)一了全院護(hù)理病歷的書(shū)寫(xiě)，提升了護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)的內(nèi)涵質(zhì)量！